异常子宫出血的9大“根源”

柳州市妇幼保健院妇科门诊 黄府清

异常子宫出血（AUB）是妇科常见的症状和体征，是指正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经期出血量任何一项不符的、源自子宫腔的异常出血。只要符合下述症状者都属于异常子宫出血（AUB），具体情况如下：

2011年，国际妇产科联盟（FIGO）提出了AUB病因新分类PALM-COEIN系统，原因分为9大类，这些疾病都不是单独存在的，有些患者可能同时有几种疾病共存，共同引起AUB。下面请详细了解。

1.排卵障碍（AUB-O）

常见于青春期、绝经过渡期，生育期也可因PCOS、肥胖、高催乳素血症、甲状腺疾病等症状引起。

【症状】常表现为不规律的月经，经量、经期长度、周期频率、规律性均可异常，有时会引起大出血和重度贫血。

【治疗】止血并纠正贫血，之后调整周期，有生育要求者促排卵治疗。止血的方法包括孕激素止血法、高效合成孕激素内膜萎缩法和诊刮。调整周期的方法主要是后半期孕激素治疗，常用药物是地屈孕酮、短效口服避孕药，对已完成生育或近1年无生育计划者可放置曼月乐环。

2.子宫内膜息肉（AUB-P）

它占整个AUB原因中的21%~39%。子宫内膜息肉是常见的子宫内膜良性病变之一，是子宫内膜基底层的局限性增生，形成蒂突向宫腔引起，属于慢性子宫内膜炎范畴，且易复发。

有症状者（70%~90%）主要以不规则阴道出血（月经量增多、经期延长、经间期出血、绝经后阴道出血）和不孕为主要表现。少部分以白带增多、血性白带为主要表现。但有约30%的患者无明显临床症状。

【治疗】对于直径＜1cm的，若无症状，1年内自然消失率约27%，恶变率低，可观察随访。对于＞1cm有症状的，宫腔镜为最佳选择。子宫内膜息肉术后复发风险约3.7%~10.0%，宫腔镜切除术后需要预防其复发，常放置曼月乐可降低息肉的复发。

3.子宫腺肌病（AUB-A）

子宫腺肌症是妇科常见病，是子宫内膜腺体或间质异位于子宫肌层，同时还伴有周围肌层细胞的增生与肥大，形成弥漫性或局限性病变。

【症状】典型的临床表现是痛经（15%~77.8%）或经量过多，一般超过80ml。有近30%的患者无明显症状，被偶然发现。

【治疗】常用药物有：口服避孕药、单一孕激素治疗、促性腺激素释放激素以及芳香化酶抑制剂。最有效的孕激素治疗方法是曼月乐。目前，高能聚焦超声（海扶刀）治疗具有一定的优势。子宫内膜消蚀或切除也是治疗的一种方法。

4.子宫平滑肌瘤（AUB-L）

约20%的成年女性在一生中会出现不同类型的子宫肌瘤。

【症状】经量增加、经期延长，严重者可继发贫血，出现乏力、心悸等症状。另外，子宫肌瘤可能会增加妊娠风险，包括：胎儿生长受限、胎盘早剥、胎位不正以及早产。

【治疗】宫腔镜子宫肌瘤电切术是治疗首选术式。药物治疗适用于症状轻、近绝经年龄或全身情况不宜手术者。手术治疗适用于月经过多致继发贫血，药物治疗无效者。无明显症状者，特别是近绝经期女性，可每3-6个月随访一次。

5.子宫内膜恶变和不典型增生（AUB-M）

这是AUB中少见而重要的原因。子宫内膜不典型增生是癌前病变，癌变率为8%～29%。常见于多囊卵巢综合征（PCOS）、肥胖、使用他莫昔芬的患者。

【症状】不规则子宫出血，可与月经稀发交替发生。少数表现为经间期出血，患者常有不孕。

【治疗】年龄>40岁、无生育要求的患者建议行子宫切除术。对年轻、有生育要求的患者，予全周期连续高效合成孕激素行子宫内膜萎缩治疗，如甲羟孕酮、甲地孕酮等。在使用孕激素的同时，应对子宫内膜增生的高危因素，如肥胖、胰岛素抵抗同时治疗。

6.全身凝血相关疾病（AUB-C）

包括再生障碍性贫血、各类型白血病、各种凝血因子异常、各种原因造成的血小板减少等全身性凝血机制异常。

【症状】月经过多、经间期出血或经期延长等表现。还有其他部位出血倾向（皮肤、粘膜、关节、肌肉等），严重者可以出现贫血、发热等症状。

【治疗】以血液科治疗措施为主，妇科协助控制月经出血。妇科首选药物治疗，高效孕激素子宫内膜萎缩治疗，有时加用丙酸睾酮减轻盆腔器官充血。

7.子宫内膜局部异常（AUB-E）

当AUB发生在有规律且有排卵的周期，特别是经排查未发现其他原因可解释时，可能是原发于子宫内膜局部异常所致。

【症状】月经过多、经间期出血或经期延长。

【治疗】建议先行药物治疗，推荐治疗顺序为：

1.放曼月乐，适合于近1年以上无生育要求者；

2.氨甲环酸抗纤溶治疗；

3.短效口服避孕药；

4.孕激素子宫内膜萎缩治疗，如服用炔诺酮5mg/次，每日3次，从周期第5天开始，连续服用21天。刮宫术仅用于紧急止血及病理检查。

8.医源性AUB（AUB-I）

激素治疗或宫内节育器等医疗干预可以导致AUB，通常被称为突破性出血（BTB），是这类疾病的主要病因。如果量少，可观察继续服用，必要时可加小剂量雌激素，如量多，则停药，视为本次月经。

9.未分类的AUB（AUB-N）

未分类的AUB是指个别患者的出血可能与某些罕见的因素有关，如动静脉畸形、剖宫产术后子宫瘢痕缺损、子宫肌层肥大等。