惠民“多维度” 利民“加速度” 便民“零距离”

——自治区医保局成立一周年纪实

自治区医保局

自治区领导在柳州、桂林调研医保支付方式改革。

国家医保局主要领导在百色调研医保扶贫工作。

国家医保局相关领导到北海调研医保基金监管工作。

广西药品集团采购(第一批)竞价工作会议现场。

全区医疗保障脱贫攻坚现场会。

全区医疗保障工作培训班。

2019年11月15日,广西壮族自治区医疗保障局(以下简称“自治区医保局”)正式挂牌成立一周年。一年来,在自治区党委、政府的正确领导下,自治区医保局担当实干,围绕“惠民、利民、便民”出实招、见实效,广西医疗保障事业有了新发展,为增强人民群众健康获得感、幸福感和安全感贡献了医保力量。

截至今年第三季度,全区基本医疗保险参保人数5193万人,参保率从2018年的97%提高到99.98%以上,基本实现参保全覆盖;居民医保各级财政补助提高到每人每年520元;全区职工医保和居民医保政策范围内报销比率稳定在75%和60%以上;医保待遇支出395.05亿元,享受待遇4665万人次。

1 推进深化改革 释放红利更惠民

(一)降低虚高药价,让群众得到改革红利

实施药品集团采购,显著降低虚高药价。将全区医疗机构分散的药品采购量集中起来形成团购规模效应,在全国开创了“带量采购、以量换价”的药品集团采购新路。2019年8月,组织第一批药品集团采购,23个通用药品较广西现行釆购价平均降幅为41.56%,单品种降幅最大的、治疗糖尿病的常用药二甲双胍,降幅为87.62%。以糖尿病患者为例,年服用二甲双胍费用可由原来的1521.32元降至376.68元,年减少用药负担1144.64元。第一批药品集团采购品种按2018年实际采购量计算,预计可减少群众用药负担4.65亿元,减少医保基金支出3.26亿元。

组织区内医疗机构参与国家“4+7”药品集中采购试点扩围,承诺采购量位居全国第六。扩围竞价集中采购的25个通用名药品,平均降价59%,其中4个品种降幅超过90%,单品种最大降幅的恩替卡韦,每片价格由12.10元降至0.2746元,降幅97.73%。国家组织药品集中采购试点扩围在我区实施后,按2018年实际采购量计算,预计可减少群众用药负担7.18亿元,减少医保基金支出5.03亿元。如乙肝患者,年服用恩替卡韦费用将由原来的4307元降至97.2元,年减少用药负担4209.8元;血液病患者,年用伊马替尼费用由30840元降至13992元,年减少用药负担16848元。我区药品集团采购改革的红利充分释放,群众获利明显。

(二)扩大支付范围,参保群众得实惠

针对慢性病参保患者在门诊就医只能报销药品费用、长期必需的门诊常规检查费用需个人自付的问题,自治区医保局及时出台了《关于调整基本医疗保险门诊特殊慢性病医疗服务项目的通知》,明确从明年起,冠心病、糖尿病、各种恶性肿瘤等门诊特殊慢性病常规检查项目纳入医保支付范围,全区近140万慢性病参保患者将直接受益,切实减轻了参保患者负担。例如,冠心病新增了门诊常规的14项检查项目,可节约慢性病参保患者自付医疗费用约380元;各种恶性肿瘤新增了门诊常规的12项检查项目,可节约慢性病参保患者自付医疗费用约870元。

针对恶性肿瘤患者住院候床难和医疗费用负担重的问题,7月份,自治区医保局和卫生健康委联合出台《广西医疗机构肿瘤日间治疗管理暂行规定》,把日间治疗纳入医保支付范围,按住院医保待遇报销。日间诊疗让患者“宽心”:患者白天到医院化疗,当晚就能回家静养,有助于患者得到家人在精神、心理、饮食等方面的照顾;日间诊疗让患者“减负”:减少了床位费、护理费以及部分检查费用,据测算,日间治疗比住院治疗的费用少20%左右,有效减轻患者的经济负担;日间诊疗让医疗机构“减压”:有效缓解了医疗机构床位紧缺压力。

(三)实施医保付费方式改革,助推“三医联动”

在全区范围内推开DRG付费改革,成立了自治区DRG付费改革工作小组,由自治区政府领导挂帅,强化领导、高位推进组建了专家库,引导区内三甲医院作为DRG支付方式改革的先行者,引领同级、同类医院参与实施;对2016-2018年城镇职工、城乡居民基本医疗保险的1100多万份住院病案数据进行整理和规范。实施DRG医保支付方式改革后,患者的就医负担明显减轻,以柳州为例,个人年度住院就医负担从试点前的26.56%,降为21.34%。DRG付费改革通过实行“结余留用,超支不补”的包干式付费,激发了医疗机构主动控费的内生动力,降低了患者个人就医负担,提高了诊疗效率。

(四)适应新发展,助力新技术推广应用

为了让新的诊疗技术及时投入到群众的医疗服务中,出台《关于公立医疗机构新增医疗服务项目价格管理有关问题的通知》,允许全区三甲公立医院对符合规定的新增医疗服务项目,自行开展服务、自行制定价格,推动患者及早享受先进的医疗技术服务;出台《关于将部分远程医疗服务项目纳入基本医疗保险基金支付范围的通知》,明确将远程门诊、远程心电图诊断、远程病理诊断、远程影像诊断等4项远程医疗服务项目纳入基本医疗保险基金支付范围。医院通过网络平台可实现对患者的远程诊断,将使医疗资源欠丰富地区的群众就近享受便捷、优质、低负担的就医服务,有力推动了分级诊疗。

2  织密医保网络 完善机制更利民

(一)重拳出击,维护医保基金安全

组织全区打击欺诈骗保专项工作,开展现场交叉检查、飞行检查、“百日攻坚”等专项行动,对定点医疗机构实现检查全覆盖,保持了打击欺诈骗保的高压态势。今年以来,共查处定点医药机构2401家,其中暂停服务协议279家、终止服务协议33家、移交司法机关处理1家;拒付违规使用医保基金1.26亿元;受理有效举报欺诈骗保线索20余条,对欺诈骗保形成有效震慑。

(二)精准施策,医保扶贫落到实处

目前,全区630多万建档立卡贫困人口已基本实现应保尽保;县域内定点医疗机构100%实现“一站式”直接结算;超过3500个村实现“村医通”医保结算。大力推进贫困慢性病患者“先享受待遇后备案”制度,通过集中宣传、集中办卡、进村办、上门办等活动,下沉服务、全面筛查,及时办理门诊慢性病卡并落实相关待遇。今年以来,全区建档立卡贫困人口办理门诊特殊慢性病卡45.07万人。

(三)规范管理,避免诊疗过程重复收费

针对群众反映较多的部分门诊诊查费收取不规范的问题,积极回应群众诉求,2019年11月15日起,明确对门诊过程中需要检查的患者,拿到检查结果后继续由同一医生查看并提出治疗方案的,不得再次收取门诊诊查费。以患者看专家门诊为例,之前患者就诊时需要检查的,需要先缴纳30元专家门诊诊查费,拿到检查结果后,有的医院重复缴纳30元让医生查看结果,共计花费60元诊查费才能完成一个诊疗过程;规范管理后,患者就诊开检查单、继续找同一个医生查看结果只需要支付一次诊查费用(即30元)即可,减轻了患者就医负担。

(四)提标扩围,增强对困难群众的托底保障能力

针对我区困难群众救助标准低、保障范围窄等问题,出台了《关于完善城乡困难群众医疗救助制度的通知》,调整和提高我区救助对象医疗救助报销比例和年度累计救助最高限额,最高救助额度从3万元提高到6万元;扩大重特大疾病医疗救助病种范围,将事实无人抚养儿童作为与特困人员同等类别列入救助范围予以同等保障,使医疗保障惠及更多困难群众。

(五)完善机制,增强高血压、糖尿病门诊用药保障

出台《关于完善广西城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的通知》,将高血压病(非高危组)病种新纳入城乡居民医保门诊统筹报销范围,已纳入居民医保门诊慢性病保障范围的高血压病(高危组)、糖尿病患者待遇维持不变;在参保年度内,高血压病患者由非高危组转变为高危组的,按高危组的病种享受门诊慢性病待遇;降低“两病”的起付标准,由以前的每人每月20元降为每人每月10元;实行长处方制度,将一次处方医保支持用药量从4周延长到12周。减少了患者跑腿和就诊次数,节约就医费用。

3 优化服务措施 提高服务水平更便民

(一)扩大门诊特殊慢性病定点服务医疗机构

享受门诊特殊慢性病待遇的参保人员由每人只能选择1家定点服务医疗机构增加到可选择3家,为参保患者带来便利。

(二)优化流程,简化手续

医保经办实行承诺制,参保人员材料提供困难或遗失的,可提供个人承诺书办理相关业务。推行容缺办理机制,需参保人提供原参保地缴费证明材料的,可通过经办机构间发函或电话确认的方式进行核查,不需参保人跑腿。群众还可以通过扫描“受理回执单二维码”、拨打12333电话以及市、县两级经办机构电话查询事项进度。

(三)打造医保经办“互联网+”,实现业务“网上办、掌上办、马上办”

自治区本级非涉密医疗保障业务95%的对外办理事项可实现网上办理。推进部门间数据共享,相关证明等材料只要能在信息平台检索到即可。参保人可通过微信公众号、网上服务大厅或24小时自助一体机自助办理个人电子社保卡绑定和医保个人账户授权等业务,可用微信支付定点零售药店购药、定点医疗机构就诊等医保服务。

(四)提高便捷度,实现异地就医结算“全覆盖”

创新异地就医直接结算工作机制,建设了全区“横到边、纵到底”的异地就医结算网络,实现自治区-市-县-乡(镇)-村(社区)五级异地就医直接结算“一卡通”,让更多参保群众享受“医保漫游”的政策红利。截至目前,全区11217家定点医药机构接入异地就医结算平台,其中定点医疗机构2862家、定点零售药店8355家,符合条件的1832家住院类定点医疗机构全部开通跨省区住院直接结算服务,开通跨省区结算的医疗机构数量居全国首位。

(本版文图由自治区医保局提供)